LE STOMIE
(colonstomie / ileostomie/ urostomie)
Il paziente stomizzato è un soggetto che per patologie diverse (neoplastiche, infiammatorie, traumatiche) ha subito l’asportazione dei meccanismi della continenza (canale anale, sfinteri, ampolla rettale, vescica) e di conseguenza l’abboccamento alla parete addominale preoperatoriamente già analizzata di un tratto di intestino ileo, colon e/o di uretere la confezione cioè di una stomìa.
L’istituzione di una stomia definitiva ha come conseguenza la perdita del controllo volontario della continenza fecale e o urinaria. Questa perdita viene spesso vista dal paziente come grave disagio psicologico per affrontare la vita comunitaria e sociale. Grazie ai rapporti che il paziente instaura con il proprio chirurgo, con l’infermiere dedicato alla stomatoterapia e non ultimo al contributo dato dalle varie ditte che sempre più hanno migliorato la qualità dei presidi da utilizzare, questo disagio del paziente si avverte sempre meno. Infatti se ben informato e gestito il problema da parte dell’equipe insieme al paziente si tornerà a breve dopo l’intervento ad una vita famigliare, sociale e lavorativa regolare. Va detto che se da una parte il paziente tende a accettare con poca serenità la presenza di una stomia temporanea o definitiva anche per il chirurgo è sempre difficile annunciare che per ottenere un risultato sicuro per il paziente c’ è la necessità di dover ricorrere ad una mutilazione quale è una stomia.
ESEMPIO DI COLOSTOMIA SINISTRA
La sede della stomia va ricercata prima dell’atto operatorio in posizione seduta, eretta e supina. Di regola la sede deve essere a 4-5 cm di distanza da qualsiasi sporgenza ossea, ombelico, cicatrice chirurgica o pregressa deformità della parete . Nei pazienti particolarmente obesi deve essere posizionata in una zona visibile dell’addome .
La funzionalità intestinale
L’intestino può essere considerato come un “tubo”, situato tra lo stomaco e l’ano, dalle complesse funzionalità. Al suo interno transitano gli alimenti che quotidianamente ingeriamo e che vengono sottoposti ad un complesso meccanismo di digestione e assorbimento che ha lo scopo di fornire al nostro organismo i costituenti elementari indispensabili alla nostra sopravvivenza. L’intestino viene così suddiviso:
Intestino tenue:
Il duodeno
Il digiuno
L’ileo
Intestino crasso (Colon):
L’intestino cieco
Il Colon ascendente
Il Colon trasverso
Il Colon discendente
Il Sigma
Il Retto
All’interno del primo tratto, ossia nel duodeno e nel digiuno, sono preminenti gli eventi digestivi che già erano iniziati all’interno dello stomaco. In questo tratto infatti agiscono gli enzimi pancreatici e la bile secreta dal fegato. Durante il processo digestivo i cibi che abbiamo ingerito vengono scissi in componenti più piccoli in grado di essere assorbiti dalla parete intestinale. La funzione di assorbimento di nutrienti come zuccheri, aminoacidi , grassi, vitamine e sali minerali viene svolta da particolari strutture chiamate “villi intestinali” situati sulla parete interna del lume intestinale. La maggior concentrazione di questi “villi” è situata nell’ileo, ossia nell’ultima parte dell’intestino tenue.Gli alimenti sottoposti ai processi digestivi hanno, nell’intestino tenue, una grossa componente idrica e quindi sono allo stato liquido. Questa è una cosa da ricordare perchè nel caso delle ileostomie, cioè stomie confezionate proprio a livello dell’ileo, la consistenza delle feci emesse sarà molto liquida.Dopo l’intestino tenue quel che resta degli alimenti ormai digeriti arriva nel colon passando attraverso la valvola ileo-cecale. All’interno del colon prosegue l’assorbimento che questa volta sarà prevelentemente orientato all’assorbimento di acqua e sali minerali causando una progressiva “concentrazione” delle feci che da liquide andranno via via assumendo la loro tipica consistenza. Sempre nel colon alberga una ricca flora batterica la quale aggredisce i residui alimentari provocandone la fermentazione con la conseguente formazione di gas più o meno abbondante.
Sede della stomia
La posizione corretta della stomia si trova al centro del triangolo tracciato tra ombelico, spina iliaca antero-superiore e pube.
Le stomie possono essere classificate in:
Stomie digestive
ILEOSTOMIE
COLOSTOMIE
Stomie urinarie
Ureterocutaneostomie
Ureteroileocutaneostomie
Nefrotomie
Da un punto di vista funzionale (in base cioè alla possibilità o meno di escludere un tratto a valle, per consentire, ad esempio, la cicatrizzazione di una anastomosi) si classificano in :
escludenti (chiamate anche “a canna di fucile”)
terminali
In base alla durata della loro funzione si classificano in:
temporanee (possono essere rimosse, ricanalizzate; è fondamentale, comunque, l’integrità dei meccanismi della continenza)
definitive
Tipo:
Terminale: Il viscere viene direttamente abboccato all’esterno interrompendo qualsiasi continuita` con la porzione del viscere a valle.
Laterale o a canna di fucile: Sia il moncone afferente che l’efferente vengono abboccati alla cute mentre le pareti posteriori delle anse interessate vengono fissate insieme per mantenere le due anse parallele e fisse.
- Durata:
Temporanea: Quando la stomia e` solo di “protezione” ed il transito verra` ripristinato una volta risoltasi la causa che l’ha imposta.
Definitiva: Quando il tratto a valle non e` piu` riutilizzabile.
- Scopo:
Palliativo: Ad esempio nei tumori inoperabili.
Di necessita`: In alcuni tipi di intervento dove bisogna asportare la parte finale dell’intestino.
Di protezione: Tiene “a riposo” il tratto di intestino a valle della stomia favorendo cosi` i processi di guarigione e di cicatrizzazione.
- Organo coinvolto:
Ileo: Ileostomia
Colon: Colonstomia
Vie urinarie: Urostomia
COMPLICANZE DELLE STOMIE
E’ comprovata la possibilità di complicanze immediate della stomia che in genere compaiono abbastanza precocemente e di complicanze che possono manifestarsi anche a lunga distanza di tempo: complicanze tardive.
Le più frequenti sono:
ischemia e necrosi dell’ansa estrinsecata
dermatite peristomale
ostruzione dello stoma
ileite prestomale
diarrea persistente
retrazione
prolasso
ernia peristomale
occlusione intestinale
peritoniti e ascessi intraperitoneali
granulomi
ulcerazioni e fistole
DERMATITE PERISTOMALE
La dermatite peristomale si presenta con un’incidenza elevata (25%) e costituisce una complicanza che affligge particolarmente il paziente nell’immediato decorso post-operatorio. Spesso è legata alla eccessiva igiene della zona per motivi diversi spesso psicologici (sensazione di essere sporchi) il paziente all’inizio esegue con alcool o etere quindi con soluzioni molto aggressive che rimuovono lo strato superficiale dell’epidermide. Altra causa frequente è l’incremento ponderale del paziente che determina delle pliche cutanee fastidiose per l’adesione perfetta delle sacche. Più cause possono essere invocate come responsabili: il carattere eccessivamente liquido delle feci, una stomia troppo corta o asimmetrica, una inefficace adesione della sacca (eccessive macerazioni della parete addominale, sporgenze ossee, pregresse cicatrici), una fistola peristomale, una particolare sensibilità cutanea al materiale del dispositivo di raccolta o più spesso all’adesivo quest’ultimo problema legato all’allergia è sempre meno frequente grazie ai nuovi materiali adesivi ipoallergici.
Stabilitasi l’escoriazione diviene particolarmente difficile e doloroso praticare un’accurata igiene dell’area peristomale e le sacche aderiscono sempre con maggiore difficoltà.
TRE GRADI DI IRRITAZIONE DELLA CUTE PERISTOMALE :
arrossamento cutaneo
ustione di secondo grado con trasudazione , molto dolorosa
lesioni con escoriazioni cutanee e ispessimenti epidermici.
Questo tipo di complicanze devono necessariamente essere gestite dal medico che vi segue o dal stomatoterapista di reparto.
Il trattamento locale si basa sull’impiego di polvere di Karaya (derivata dal Sterculia Urens, una pianta simile a quella del cacao), che possiede la peculiarità di aderire perfettamente alla cute, curandone, contemporaneamente, l’infiammazione.
Talora si può applicare un dispositivo tipo Stomahesive, consistente in uno strato di gelatina contenente pectina, carbossimetilcellulosa e polisobutilene, ad azione protettiva ed adesiva. Quando l’irritazione cutanea assume particolare gravità, si può assistere alla formazione di ulcere peristomali che spesso persistono a dispetto di tutte le cure mediche praticate.
ISCHEMIA E NECROSI
L’ischemia e quindi la necrosi sono manifestazioni precoci che possono interessare l’intera ansa stomale o un suo ampio tratto (ischemia totale), oppure possono essere limitate alla porzione emergente (ischemia parziale o terminale). L’ischemia totale è dovuta ad una lesione vascolare provocata durante le manovre di mobilizzazione o più spesso nella fase di peritoneizzazione quando il meso dell’ansa stomale viene impiegato per la chiusura della doccia parietocolica. La devascolarizzazione può quindi verificarsi per sezione di una arteria o per la sua legatura. L’ischemia parziale, invece, può essere dovuta alla compressione esercitata sul viscere dai bordi di un’apertura parietale mal calibrata, alla tensione provocata da un’insufficiente mobilizzazione, o, infine, alla eccessiva scheletrizzazione del tratto terminale dell’ansa stomale.
MATERIALI
I materiali devono essere facili da applicare, anallergici, impermeabili agli odori e affidabili nella tenuta. La scelta dei materiali dipende da molti criteri :
sede della stomia e ansa stomizzata (colon sinistro: feci dure formate, colon destro-ileo: feci pastose liquide )
criteri legati al paziente: grado di autonomia (adulto / anziano, disponibilità a curarsi, attività lavorativa e fisica)
SACCHE
Ne esistono di varie forme, misure e confort di applicabilità, esistono sacche con anello di Karaya che è una gomma con proprietà cicatrizzanti che però tende a spostarsi con il calore della cute, sacche con adesivo microporoso che evita reazioni allergiche oppure sacche composte che presentano una placca di porotezione nella quale si incolla o si incastra la sacca.
CONSIGLI PER IL POSIZIONAMENTO
Ogni stomia presenta alcuni disegni che rappresentano dei cerchi che dovranno essere calibrati a seconda delle dimensioni della stomia, quindi il primo atto è la preparazione della placca .
Dopo aver adeguatamente calibrato il foro della placca si passa all’igiene della stomia che va eseguita con sapone neutro e accurata asciugatura della cute con panno asciutto senza l’uso di garze sterili.
Asciugata la parte la placca va posizionata dal basso verso l’alto in maniera da evitare improvvise perdite di materiale. Se si utilizza un sistema chiuso monouso ogni volta che vi è la necessità di cambiare sistema in base alle abitudini del paziente deve essere posizionata una nuova sacca, in caso di sistemi composti o aperti la placca può rimanere in sede anche una settimana a seconda della sua tenuta. IL paziente in breve capisce quali sono le sue abitudini , non va mai imposto una sistema, va solo consigliato dandogli tutte le possibili opzioni in commercio saranno poi le sue abitudini sociali, lavorative e comportamentali a preferire una sistema piuttosto che un altro.
IRRIGAZIONI
Irrigazione è una pratica che permette al paziente ormai entrato nello spirito dello stomizato di ottenere una perfetta continenza per alcuni giorni dopo l’irrigazione si applica per le stomie sinistre e si ottiene usando alcuni presidi presenti in commercio. Consiste nell’evacuazione del colon con l’ausilio di un clistere di 1-2 litri d’acqua . E’ sostanzialmente indicato nei pazienti con colostomia mentre presenta una indicazione relativa nei pazienti con diverticolosi colica, colopatia spastica , esiti di radioterapia e nei gravi cardiopatici. L’esecuzione della irrigazione è semplice richiede collaborazione del paziente.
L’irrigazione deve essere graduale: l’introduzione dell’acqua deve avvenire a flusso costante in caso di comparsa di dolore va ridotto il flusso o temporaneamente sospeso. Terminata l’introduzione va eseguita l’evacuazione che spesso avviene in più tempi. Ad evacuazione completa il paziente deve lavare con sapone la stomia, asciugare e applicare anche semplicemente un garza oppure per maggiore sicurezza una sacca adesiva. L’irrigazione se ben fatta permette di mantenere una continenza per alcuni giorni. Presso il nostro centro parlando con il chirurgo che vi ha operato sarà possibile avere tutte queste informazioni ed eventuali contatti con pazienti che hanno vissuto questa esperienza.
NEI PAZIENTI PARTICOLARMENTE ESPERTI DOPO ADEGUATA IRRIGAZIONE COLICA DALLA STOMIA E’ POSSIBILE SOSTITUIRE LA SACCA CON UNA GARZA
Capitolo steso con la collaborazione di Andrea Zagallo I.P, stomatoterapista della nostra Unità, contattabile in orario di servizio allo 049.8216777 .