SINUS PILONIDALIS
(Cisti pilonidale)
Definizione
Per sinus pilonidalis (già descritto nel 1847 da Anderson) si intende una formazione cistica contenente spesso peli (pili nidus). È conosciuto anche come cisti sacro-coccigea perché situata esclusivamente in questa regione. Non va assolutamente confuso con la patologia del canale anale pur avendo in comune alcune complicazioni quali la formazione di ascessi e di fistole i cui orifizi esterni sono nella medesima area. Si forma più frequentemente nei pazienti con peluria ben rappresentata, ed è 10 volte più frequente nei maschi rispetto alle femmine.
Eziopatogenesi
Queste cisti si formano in regione sacrale tra lo strato adiposo cutaneo e la fascia muscolare; sono probabilmente di origine congenita (cisti dermoide) e possono contenere al loro interno abbozzi cutanei. In realtà nella quasi totalità dei casi contengono peli formati senza la relativa radice o denti. Secondo alcune teorie sembra che la malattia pilonidale sia determinata da un incistamento dei peli della piega interglutea, questo fenomeno spiegherebbe perché spesso il sinus pilonidalis si riformi anche dopo essere stato completamente asportato chirurgicamente. Queste cisti, sottoposte a microtraumi continui (come nella posizione seduta), finiscono evolvendo verso l’ infiammazione fino alla formazione di un ascesso. L’ascesso tende a svuotarsi del pus percorrendo un tragitto neoformato detto fistola in un orifizio cutaneo posto in posizione mediana detto orifizio principale o laterale rispetto alla linea interglutea detto orifizio secondario.
Normalmente la malattia, che si manifesta in giovane età in entrambi i sessi, ha tendenza a periodi di remissione alternati ad episodi di riacutizzazione.
Clinica
Il paziente in genere presenta una piccola tumefazione in regione sacro coccigea della quale non si rende conto fino al momento in cui essa va incontro ad una flogosi acuta ascessuale caratterizzata da segni locali:calore, arrossamento, dolore spiccato e tumefazione che diventa sempre più voluminosa e segni generali: febbre, malessere, cefalea.
L’ascesso, dopo alcuni giorni va spontaneamente incontro a rottura con secondaria fistolizzazione e immediato miglioramento delle condizioni locali e di quelle generali. La malattia tuttavia rimane in sede infatti dalla fistola continua ad uscire materiale liquido maleodorante commisto a sostanza caseosa e peli. A distanza di tempo si può ripetere l’episodio acuto e pertanto si possono formare altre fistole volte in altre direzioni (tramiti secondari), qualche volta ramificate, che finiscono col disseminare sulla cute numerosi orifizi. Alcuni autori sostengono che se la malattia recidiva entro un anno dall’intervento in pratica è una conseguenza dello stesso evento mentre se recidiva dopo un anno significa che è un nuovo sinus pilonidalis.
Fig 1. Sinus pilonidalis con due tramiti fistolosi
Fig 2. Sinus pilonidalis ascessualizzato.
Terapia
Data l’elevata frequenza di recidiva le tecniche chirurgiche proposte sono numerose ognuna deve prevedere una corretta posizione del paziente sul lettino operatorio, posizione prona con cosce aperte e glutei divaricati spesso con l’ausilio di cerotti. L’anestesia generale non viene mai pratica in genere mentre l’anestesia locale viene raccomandata solo per piccoli sinus pilonidalis non infetti.
La terapia è esclusivamente chirurgica. La maggior parte dei chirurghi preferisce non intervenire nella fase di ascessualizzazione se non per un semplice drenaggio perché l’infiammazione e l’infezione vanificherebbero gli effetti dell’anestesia locale e costringerebbero ad una allargamento dei margini di asportazione. Dopo il semplice drenaggio il tasso di recidiva della malattia è elevato circa 40%. L’intervento va invece effettuato quando il processo patologico è regredito. Deve essere condotta una accurata tricotomia della zona e la tricotomia va ripetuta ogni mese fino a sei mesi dall’intervento . L’asportazione consiste nell’esplorazione accurata dei tramiti fistolosi con sonde e con coloranti come il blu di metilene e nell’asportazione completa, in blocco, di tutta la parte malata contenete il sinus e le fistole. E’ preferibile l’anestesia loco-regionale (spinale). L’entità della exeresi (rimozione) è legata al numero ed alla ramificazione delle fistole che devono essere completamente asportate. Pertanto nel caso di malattia recidivata più volte la escissione può diventare così ampia da rendere difficoltosa la chiusura dei lembi cutanei. Altre volte la sutura dei lembi può essere controindicata dalla persistenza di fenomeni infiammatori residui. Il chirurgo quindi si trova a dover scegliere tra due modalità:
Chiusura per prima intenzione: quando affronta direttamente i margini della ferita con una serie di punti che devono poi stare in sede per almeno 15 giorni . La ferita in tal modo andrà incontro a cicatrizzazione più rapida. Sarebbe il metodo da preferire ma è gravato da una importante percentuale di complicanze (ematoma, rottura dei punti, microascessi) e recidive 10-30%
Chiusura per seconda intenzione: quando lascia la ferita aperta provvedendo alla sua zaffatura (procedura che prevede il riempimento di una cavità con garze allo iodoformio stipate al suo interno e che vengono cambiate periodicamente per un periodo medio di sei settimane). È un metodo più sicuro e gravato da meno recidive ma richiede molto più tempo per la cicatrizzazione, spesso viene considerato invalidante dal paziente. IN un primo momento quando il paziente presenta lo zaffo viene fatto stare in decubito dorsale per migliorare l’emostasi.
Drenaggio con setone : passando un setone di filo tra due orifizi favorendo cosi il drenaggio dell’ascesso e quindi in un secondo momento l’asportazione del sinus pilonidalis. La tecnica di Lord-Millard mutua questo concetto allargando gli orifizi cutanei ed eseguendo una spazzolatura della cisti con tasso di recidiva del 10%
Trattamento delle recidive : al fine di eliminare la causa responsabile della malattia che secondo alcuni autori è la piega interglutea è stato proposto l’esecuzione di plastiche con lembi cutanei , romboidale , plastica a Z .