PATOLOGIE CHE SOSTENGONO L’OSTRUITA DEFECAZIONE
Gli aspetti frequentemente riscontrati nei pazienti con stipsi sono :
Invaginazione rettale, intussuscezione o prolasso mucoso interno : inosculazione telescopica del retto sulle proprie pareti senza protusione dal canale anale. La defecogarfia è l’esame gold standard.
Prolasso rettale completo: è una prolasso completo delle pareti del retto è tipica la stipsi il soiling e l’incontinenza fecale.
COLITE CISTICA PROFONDA
Ulcera solitaria del retto : ulcera dell’ampolla rettale spesso della parete anteriore, è la conseguenza di microtraumi ripetuti della mucosa rettale in pazienti con prolasso rettale completo o interno.
Rettocele: erniazione della parete rettale, può essere anteriore o posteriore. L’anteriore è un’erniazione sulla parete posteriore della vagina. Si differenzia in rettocele da distensione in cui la cupola vaginale sono in posizione normale, rettocele da dislocazione quale si verifica quando la parete posteriore della vagina scendendo con la cupola vaginale trascina con se la prete anteriore del retto. E’ questa una condizione spesso dovuta al prolasso genitale utero-vaginale. E’ una patologia di più semplice riscontro nelle multipare, nel 80% dei casi è asintomatico. La tasca rettocelica altera la dinamica della defecazione poiché sequestra in fase espulsiva il bolo fecale. La digitazione ne è una conseguenza. A seconda della sede rispetto alla parete vaginale posteriore si distinguono rettoceli alti, medi e bassi. Rettocele Basso = a livello del corpo perineale dovuto a una separazione dei fasci del muscolo elevatore dell’ano, spesso conseguenza di una episiotomia non ben riparata.
Rettocele Medio = è il più frequente, anch’esso legato ad una lacerazione ostetrica con danneggiamento dei sistemi di supporto del setto retto-vaginale.
Rettocele Alto = tumefazione alta della aperte vaginale posteriore.
Secondo Mellgren, si possono distinguere tre tipi di rettocele: piccolo medio o grande a seconda delle dimensioni 2 , 2 – 4 cm e > 4 cm. I sintomi più frequenti sono l’evacuazione incompleta e difficoltosa, il senso di peso o dolenza anorettale che può irradiarsi all’area sacrococcigea. Tenesmo e soiling spesso vi è associato un prolasso mucoemorroidario. Il paziente deve eseguire manovre di digitazione ed inalzamento del perineo nel 20-75 % delle pazienti. L’introito vaginale per eccessiva lassità può essere doloroso per presenza di microabrasioni e sanguinamentì.
Cistocele: discesa della base della vescica sotto il piano pubo-coccigeo. Modesto = 0-2 cm di discesa verticale, moderato da 2 a 4 cm, esteso > 4 cm.
Enterocle : discesa di anse al di sotto della linea pubo-coccigea. Modesto = 0-2 cm di discesa verticale, moderato da 2 a 4 cm, esteso > 4 cm.
Peritoneo cele: discesa del peritoneo al di sotto della line a pubo coccigea.
Discinesia del pavimento pelvico
Malattia di Hirschsprung = agangliosi dei ¾ dei casi del retto-sigma distale. Altra causa di coprostasi da ostruita defecazione. Nella forma acquisita è fondamentale fare una anamnesi specifica sui viaggi eseguiti dal paziente.
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Diagnosi clinica
E’ essenzialmente anamnestica, attraverso la somministrazione di alcune domande: presenza di dolore (addominale anale rettale, sacrale, genitale), sanguinamento anale, grado di soddisfazione della propria defecazione, presenza di perdite (fecali, gas, urina), presenza di difficoltà ad urinare. Il proctologo raggiunge già un buon indice di conoscenze sul tipo di malattia presente.
- Anamnesi dettagliata, valutazione aspetti psicologici e psico-patologici, criteri di Roma e KESS score
- Ispezione
A) perineale: ricerca di lesioni perineali, perineo discendente , coordinazione motoria, riflesso del muscolo corrugatore anale
B) statica paziente in ortostatismo
- Esplorazione rettale e vaginale: ricerca di lesioni rettali, PMR, emorroidi , ragadi, prolasso di volta , cistocele , contrazione paradossa del muscolo puborettale, enterocele.
Diagnosi Strumentale
Ano-Rettoscopia :
Rx Clisma Opaco ev Colonscopia .
Rx Tempi di transito : con marcatori radioopachi o con radio isotopi. Vi è una acquisizione radiologica ogni giorno fino alla completa evacuazione dei marcatori.
Manometria anorettale : studia le pressioni anoretteli, la coordinazione motoria retto-anale e le sensazioni rettali.
Colpocistodefecografia: è l’esame strumentale che meglio riesce a simulare le modificazioni degli organi pelvici durante la defecazione. E’un esame dinamico che viene realizzato mediante videoregistrazione valuta la dinamica anorettale , la morfologia del retto in fase di evacuazione e i rapporti con gli organi pelvici. Prevede la collaborazione del paziente.
Elettromiografia del pudendo: può essere eseguita con elettrodi di superficie o con ago elettrodo Consente di capire se vi è il reclutamento dei muscoli superficiali con li stimolo. L’elettromiografia con ago è indispensabile per documentare un danno dei muscoli profondi come il pubo rettale. Consente di evidenziare lesioni di tipo muscolare, neurogeno e se neurogeno di 1 o 2 motoneurone. I muscoli pelvici si comportano in maniera anomale rispetto ai muscoli striati classici, infatti hanno una attività tonica basale a riposo che invece scompare del tutto con la defecazione.
RNM pelvica : consente una ottima risoluzione degli apparati pelvici e i loro intimi rapporti. Permette una ottima valutazione della muscolatura pelvica. L’avvento delle RNM ultraveloci ha permesso di acquisire le immagini sia a riposo che durante ponzamento. Possibilità di ottenere immagini di tipo assiali e coronali. L’esame viene eseguito in due fasi quella statica in cui si acquisiscono immagini in fase di rilassamento quella dinamica nella quale le immagini vengono registrate la fase di massimo ponzamento.
Studio Urodinamico :
Endosonografia ano-rettale: sonde 360° da 7MHz per lo studio dello SAI e dello SAE.
TERAPIA DELLA OSTRUITA DEFECAZIONE
Il trattamento nei pazienti con ostruita defecazione può essere
Chirurgico
Riabilitativo
Medico
CHIRURGICO
INDICAZIONI: pazienti sintomatici, fallimento del trattamento conservativo e medico (bio-feedback) , presenza di in coordinazione addomino-sfinteriale. Poiché il programma chirurgico si prefigge di raggiungere obiettivi ambiziosi è fondamentale una valutazione clinica, strumentale e funzionale completa a mezzo di un approccio multidisciplinare. NON ESITE ATTUALEMNTE NESSUNA TECNICA UNIVERSALE E INFALLIBILE . ogni chirurgo deve disporre di una tecnica ben sperimentata per ogni tipo di approccio addominale, perineale, trans anale, combinato.
OBIETTIVI:
Correzione durevole del difetto anatomico e quindi restituire una funzione ano-retto-vaginale normale.
Correzione concomitante di anomalie responsabili di sintomatologia associata ( turbe della statica con protesi (TVT) rettale, incontinenza urinaria, fecale , ragadi , emorroidectomia,
Evitare di mascherare altri disturbi di altro genere
Evitare complicanze o sequele (dolore, dispareunia secondaria , incontinenza post-operatoria)
PRECAUZIONI : poiché attualmente non esistono fattori predittivi di fallimento chirurgico il paziente va informato del rischio di una incompleta correzione dei sintomi o di un possibile fallimento chirurgico
Il migliore intervento chirurgico nei pazienti affetti da stipsi da ostruita defecazione è quello che permette la riparazione dei difetti presenti nel paziente. La corretta indicazione e la rigorosa selezione dei pazienti è la base per ottenere una buon risultato indipendentemente dalla tecnica attuata , poiché si escludono gli errori fin dalla partenza del trattamento
Interventi per via addominale
vengono preferiti quando il rettocele è alto o quando coesistono difetti di tipo ginecologico urologico, sigmoido-rettale (prolasso rettale completo). Hanno l’obiettivo di rinforzare il setto retto-vaginale con protesi non riassorbibile, sospendere il retto al promontorio e chiudere la tasca del Douglas. In auge da qualche anno visto la minore manipolazione del retto con tecniche mini-invasive e con l’uso di reti.
INTERVENTI DI RETTOPESSI ADDOMINALE:
Ripsetin : rettopessi in protesi non riassorbibile e o assorbibile anteriore circolare al sacro a 5 cm dal promontorio . Aumenta la costipazione .
Wells : simile lasciando libero 1/3 anteriore di retto stessa sede di ancoraggio (mediosacrale)
Orr-Loygue: Sospensione del retto con due protesi ancorate anteriormente al retto ai lati a al sacro in alto.
Nicholls : rettopessi anteriore e posteriore con protesi
Interventi per via trans anale
Rettosigmoidectomia perineale secondo Alteimer: resezione tratto retto-sigma prolassante, colo-anoanastomosi.
Delorme : mucosectomia del retto prolassato, plicatura della muscolare circolare
Sullivan 1968 : plicatura della muscolatura circolare anteriore del retto ed asportazione della mucosa in eccesso . Posizione prona spezzata .
Khubchandani : simile all’intervento di Sullivan
Block 1986 : sutura della parete del retto anteriore a tutto spessore per 7 cm
Tecnica di Sarles
PPH
STARR con suturatrice circolare doppia emiborsa . CONTROINDICAZIONI (Wexner > di 7 è controindicata, enterocele, precedenti mesh, stenosi canale anale, precedenti anastomosi rettali, prolasso rettale esterno, fistole vaginali).
Trans SATRR con suturatrice Contour
interventi per via vaginale
Colpo-MIO- perineo-rafia posteriore
Levatoplastica transvaginale anteriore e colporafia posteriore
interventi per via combinata (affondamento dell’ernia, riparazione del setto e plastica del pubo-rettale )
Colpo-MIO- perineo-rafia posteriore e contestuale retto-procto-pessi
Colpo- MIO- perineo-rafia e posizionamento di rete trans-vaginale
interventi per via perineale
Plastica degli elevatori e posizionamento di una rete protesica
RIABILITAZIONE PELVIPERINEALE NELLA STIPSI:
rieducazione funzionale
biofeedback
elettrostimolazioni funzionali esterne
La riabilitazione nella stipsi.
Si calcola che la dissinergia pelvica possa rappresentare il 25 – 50% delle stipsi sia dell’adulto che del bambino. Non esiste terapia farmacologia in questo tipo di stipsi. Il trattamento di questi pazienti è fisiokinesiterapico.
Bisogna insegnare loro a ponzare efficacemente, contrarre i muscoli addominali superiori e rilassare quelli inferiori, rilassare contemporaneamente i muscoli del piano pelvico, spingere in basso e verso la pelvi non opponendo alcuna resistenza all’espulsione delle feci. La fisiokinesiterapia deve essere integrata dal biofeedback che utilizza equipaggiamenti atti a registrare e mostrare al paziente l’attività dei muscoli striati intorno al pavimento pelvico che devono essere contratti e rilassati come si è loro insegnato durante le sedute di kinesiterapia. Il paziente giace in genere su un fianco. Per mezzo di una evidenziazione sonora o visiva il paziente viene informato della contrazione della sua muscolatura. Un palloncino di 50-100 ml di aria o una sonda viene introdotta nel retto e si chiede al paziente di espellerlo. Se si verifica un aumento della attività muscolare il paziente viene incoraggiato a concentrarsi sulla regione anale e a produrre l’atto del ponzare senza contrarre lo sfintere. La distensione del palloncino può anche essere usata per insegnare il paziente a percepire la distensione del retto.
Utilizzando queste tecniche di biofeedback alcuni studi hanno riportato un successo terapeutico di oltre il 50%.
TRATTAMENTO MEDICO DELLA STIPSI
La dieta, ed in particolare l’assunzione di fibre, ha sempre avuto una notevole considerazione tra le cause di stipsi. E’ stato dimostrato che la crusca riduce il tempo di transito sia nei soggetti sani che in quelli con stipsi o colon irritabile.
Recentemente la fibra di psyllium si è dimostrata utile nel favorire il transito intestinale, grazie alla lubrificazione ed all’aumento del volume del bolo fecale; l’olio essenziale di menta piperita presente in alcuni preparati esercita un’azione rilassante sulla muscolatura intestinale, favorendo una riduzione nelle contrazioni segmentali, le quali sono coinvolte nella ritenzione di gas (meteorismo) e negli associati spasmi viscerali. Alcuni Preparati tipo lo Psyllomint, l’olio essenziale di menta piperita viene rilasciato nell’intestino, non nello stomaco, grazie alla sua microincapsulazione acido-resistente.
L’alimentazione è il più importante fattore da modificare per combattere la stitichezza. La dieta deve essere sempre ricca di fibre, soprattutto di verdura e frutta.
Sostituire ogni tanto la pasta e il pane raffinati con cereali integrali (frumento e farro in chicchi, pane integrale o pane fatto con farina di farro).
Consumare i pasti senza fretta e soprattutto a intervalli regolari, evitare di saltare la colazione.
Gli alimenti ricchi di fermenti lattici, come lo yogurt aiutano se assunti quotidianamente, a ripristinare la flora batterica intestinale.
La massa fecale non dipende solo dalla quantità di fibre ma anche dalla massa batterica, dal metabolismo delle fibre da parte dei batteri e dall’assorbimento dell’acqua. La riprova di ciò è che incrementando il carico di fibre in individui normali l’aumento di massa fecale conseguente sarà minore in chi aveva inizialmente una minore massa fecale.
Un opportuno apporto di fibre si aggira intorno ai 30 g/die.
E’ necessario dare al paziente precisi consigli dietetici indicando i vari alimenti e le rispettive quantità per essere sicuri che il paziente realmente faccia una alimentazione con un contenuto adeguato in fibre. Tale tipo di dieta può essere mal tollerata dal paziente con forme più gravi di stipsi, soprattutto donne con inerzia coli che possono lamentare meteorismo e dolori addominali.
Il primo approccio al paziente con stipsi è dunque volto a modificare abitudini errate.
Solo dopo il fallimento di questo si potrà pensare all’uso di veri e propri lassativi, andando a preferire quelli meno drastici e meglio tollerati quali blandi agenti osmotici e basse dosi di derivati antrachinonici.
L’attività fisica ridotta solo con può essere correlata alla stipsi anche se su questo ci sono dati contrastanti tuttavia è stato dimostrato inequivocabilmente che i soggetti che praticano attività fisica vanno di corpo più spesso di quelli sedentari e soffrono meno la stitichezza. L’attività fisica non deve essere troppo blanda, ma almeno di media intensità: non basta camminare 20 minuti al giorno, bisognerebbe farlo per un’ora, oppure praticare attività più intense per 30 minuti (nuoto, bicicletta, corsa, ecc.)
L’aspetto psicologico spesso è importante nel problema della stitichezza. Stress, ansia e stimoli emozionali come paura ed aggressività repressa sono in grado di alterare la motilità gastrica ed intestinale.
Probabilmente la fretta e lo stress sono i fattori che maggiormente agevolano alla stitichezza.
Chi soffre di questo disturbo dovrebbe analizzare la sua situazione emotiva e psicologica e cercare di capire se sia il caso di dedicare più tempo alla cura del proprio corpo.
Le abitudini di vita, bisogna sempre modificare i comportamenti sbagliati:
La prima cosa da fare è insegnare a defecare quando se ne senta il bisogno e creare una nuova regolarità nell’alvo. Questo ultimo aspetto può essere favorito incoraggiando il paziente a cercare di defecare ogni giorno alla stessa ora, eventualmente cominciando ad assumere regolarmente un lassativo o piccoli clisteri e contemporaneamente aumentando il contenuto in fibre della dieta. Il paziente deve essere invitato a dedicare ogni giorno 15-20 minuti alla defecazione, duranti i quali siederà sul bagno senza ponzare. L’aumento del contenuto di fibre della dieta è comunque, in ogni caso il trattamento più semplice, fisiologico ed economico e dunque il primo da mettere in atto. Esso inoltre può essere anche l’occasione per far redigere al paziente, durante la nuova dieta, un opportuno diario in cui riporti il numero e la consistenza delle evacuazioni, in modo tale anche da poter controllare la veridicità delle informazioni avute alla prima visita. Il miglioramento della sintomatologia con una dieta opportuna può rendere non necessarie ulteriori valutazioni e trattamenti e ciò avviene spesso in pazienti con forme minori di stipsi con transito intestinale normale.
I Farmaci : VA comunque sconsigliato l’uso cronico di lassativi oltre il minimo necessario a risolvere acutamente un problema serio di stipsi, vista la possibile insorgenza di effetti collaterali e di dipendenza psicologica. Attenzione! Prima di iniziare i lassativi bisogna essere sicuri che non vi siano problemi nell’evacuazione ed escludere un’alterazione generalizzata della motilità.
Classificazione dei lassativi
Numerosi sono i farmaci impiegati nel trattamento della stipsi con diversi meccanismi di azione. Schematicamente possono essere suddivisi in:
Lassativi che formano massa
Si tratta di fibre vegetali (mucillagini – psillio -, gomme vegetali – sterculia -), polisaccaridi (policarbofil) o derivati della cellulosa (metil-, carbossimetil-cellulosa) che hanno una azione lassativa modesta e comunque non pronta. Sono disponibili in commercio in diverse preparazioni (polveri, granuli, capsule etc) e vengono in genere assunte con acqua. Il loro meccanismo di azione è dovuto all’aumento del volume fecale dovuto alla loro capacità di legare l’acqua e di aumentare la crescita batterica; i prodotti di fermentazione batterica inoltre aumentano la motilità intestinale; infine probabilmente le fibre vegetali legano gli acidi biliari nel piccolo intestino rilasciandoli nuovamente nel colon dove esercitano la loro azione lassativa naturale. Il loro utilizzo è indicato laddove il paziente non riesca con la alimentazione ad aumentare in modo soddisfacente l’introito di fibre.
Lassativi osmotici
Sono disaccaridi non digeribili che, idrolizzati dai batteri nell’intestino tenue, formano acidi organici che abbassano il pH del lume e rilasciano molecole osmoticamente attive che incrementano la motilità e la secrezione di liquido dall’intestino. Il lattulosio, costituito da galattosio e fruttosio, si è dimostrato aumentare la frequenza dell’evacuazioni riducendo la consistenza delle feci. La dose consigliata è di 30 g/die frazionate nella giornata. E’ un blando lassativo, a lenta efficacia, generalmente ben tollerato anche se può provocare meteorismo ed è spesso giudicato troppo dolce. In alcuni casi la sua efficacia si è ridotta nel tempo probabilmente per un cambiamento della flora batterica intestinale. Il lattitolo, costituito da galattosio e sorbitolo, ha simile efficacia, avendo il vantaggio dell’assenza di sapore dolce. Visto il costo ridotto alcuni autori consigliano l’uso del sorbitolo.
Lassativi salini
Sono miscele anioniche/cationiche di solfati, fosfati o citrati (idrossido di magnesio, citrato di magnesio, solfato di magnesio, solfato di sodio) che vengono assorbiti in quantità modesta nell’intestino e dunque hanno un effetto soprattutto osmotico. Inoltre determinano anche il rilascio di colecistochinina che stimola la motilità intestinale. In genere sono farmaci sicuri e ben tollerati. I prodotti di magnesio ad elevati dosaggi possono tuttavia determinare ipermagnesemie anche pericolose, per cui sono da usare con cautela in pazienti con insufficienza renale e nei bambini. L’idrossido di magnesio è usato molto frequentemente per le stipsi lievi o transitorio ed è preferito per il suo effetto graduale. Meno utilizzato per l’effetto più intenso e tale da dare luogo anche a diarree fastidiose il solfato di magnesio.
Meccanismo analogo, e dunque di tipo osmotico, è quello delle soluzioni elettrolitiche di PEG (polietilenglicole), usato come catartico per la pulizia intestinale prima di indagini o interventi chirurgici, nonché nel trattamento della stipsi e dei fecalomi.
Lassativi lubrificanti
L’olio di vaselina è una miscela di paraffine che viene poco o nulla assorbita e che agisce lubrificando e ammorbidendo la massa fecale. Utilizzato per os (15-45 ml/die) può determinare malassorbimento di vitamine liposolubili e irritazione perianale per cui se ne consiglia un uso non superiore alle due settimane. Meccanismi analoghi hanno l’olio di oliva e quello di mandorle dolci che però, assorbiti, determinano anche un apporto calorico.
Lassativi modificanti la motilità, aumentanti la secrezione o riducenti l’assorbimento
Sotto questa definizione vengono raggruppati un insieme eterogeneo di molecole che un tempo venivano anche definite, in modo non corretto, irritanti. Hanno importanza, oltre che per la loro efficacia, anche per l’abuso che se ne fa.
Derivati antrachinonici: Sono derivati glicosidici di aloe, senna, cascara, frangula e rabarbaro. Passano per il piccolo intestino senza essere assorbiti e poi nel colon sono idrolizzati dai batteri presenti a formare la molecola attiva. Essi hanno effetti sia sulla motilità che sulla secrezione del colon. Nonostante siano stati segnalate alterazioni funzionali e strutturali del colon – colon da catartici -, si tratta di farmaci che se utilizzati correttamente appaiono ben tollerati. È’ frequente tuttavia il rilievo in individui che facciano uso cronico di tali prodotti di una pigmentazione reversibile della mucosa colica (pseudomelanosis coli) dovuta all’accumulo di macrofagi carichi di pigmento simil-lipofuscinico nella lamina propria e sottomucosa.
Derivati del difenilmetano: Bisacodile, picosolfato e fenoftaleina. La fenoftaleina entra nel circolo entero-epatico ed è in grado di determinare rash cutanei in seguito ad esposizione solare. Per tal ragione è in genere poco usata. Il bisacodile e il picosolfato sono idrolizzati a formare lo stesso metabolita attivo ma con modalità diverse: il bisacodile dagli enzimi intestinali, il picosolfato da enzimi batterici nel colon. Hanno effetti sostanzialmente simili a quelli dei derivati antrachinonici; possono inoltre essere causa di melanosis coli.
Olio di ricino: Il principio attivo è l’acido ricinoleico liberato dalla idrolisi della lipasi pancreatica; esso porta ad un aumento della secrezione di acqua ed elettroliti e della motilità intestinale. Può portare alterazioni della parete intestinale con iperemia ed erosioni per cui non ha indicazione come uso prolungato.
Lassativi surfattanti
Sono sostanze surfattanti anioniche che abbassano la tensione superficiale fecale favorendo il mescolamento con le sostanze lipidiche ammorbidendo dunque le feci. Inoltre si è visto che stimolano la attività secretoria dell’intestino aumentando la sintesi dell’AMPc. Il sodio docusato fa parte di questa categoria. Ha una azione lassativa blanda; in compenso è poco tossico poiché assorbito in modesta quantità, pur potendo influenzare la permeabilità intestinale di altre sostanze. La dose per l’adulto e di 500mg/die in dosi frazionate da assumere con acqua o come clisma.
La terapia deve contrastare i sintomi prevalenti.
Per il dolore: antispastici tipo anticolinergici (propantelina bromuro, prifinio bromuro, cimetropio bromuro) e miolitici (trimebutina, pinaverio bromuro, ottilonio bromuro, luoroglicina) che agiscono riducendo lo spasmo intestinale. L’olio di menta in capsule, oltre all’effetto antispastico, è in grado di ridurre la sensazione di gonfiore addominale.
Per la stipsi: procinetici tipo levosulpiride che determina un aumento della motilità peristaltica intestinale e quindi facilita la progressione delle feci; fibre contenute nei lassativi di massa (metilcellulosa, Agar, Crusca, Glucomannani, derivati dello psillio) ; lassativi osmotici (lattulosio e lattitolo).