La ragade è una lacerazione più o meno profonda della mucosa del canale anale. È sempre in sede sottostante alla linea pettinata e prevalentemente posteriore 90% dei casi, solo nel 10 % è a sede anteriore. E’ una patologia frequente nella popolazione, i sintomi e i segni determinati da questa patologia sono caratteristici al tal punto da permettere di porre diagnosi dalla attenta osservazione dei sintomi presenti e riferiti dal paziente. Va sempre eseguita una valutazione proctologica.
In base alla modalità di presentazione si distingue una forma ACUTA rappresentata da una lacerazione di forma triangolare in sede interna e arrotondata in sede esterna con margini sfumati, poco profonda, sanguinolenta al tatto. LA forma CRONICA presenta un margine arrotondato, è profonda e spesso sono visibili le fibre dello sfintere anale interno. Sottostante è possibile individuare una marisca infiammata mentre internamente è sempre presente una papilla anale.
Lacerazione mucosa
SINTOMI E SEGNI
Dolore spontaneo, notturno ma elettivamente durante ma soprattutto dopo la defecazione
Sanguinamento con emissione di sangue rosso vivo
Ano umido
Spesso è impossibile visitare il paziente se non dopo aver eseguito un po’ di anestesia locale.
Il dolore è legato allo spasmo dello sfintere anale può durare qualche minuto fino a qualche ora
Prurito anale a volte incontrollabile
Il paziente presenta sempre ipertono dello sfintere anale, la presenza della ragade tende a far procrastinare l’evacuazione fecale, questo fenomeno facilità la formazione di feci di dura consistenza le quali determinano un maggiore trauma a livello mucoso, il paziente in risposta reagisce aumentando il tono dello sfintere partecipando a peggiorare la malattia di base.
TERAPIA MEDICA
L’obiettivo è quello di eliminare la contrattura dello sfintere anale, va quindi consigliato l’uso di emollienti fecali (olio, crusca, Psyllo, soluzioni ipertoniche) Non deve essere aumentato il numero delle defecazioni ma la morbidezza del materiale fecale. Un aumentato numero di scariche innesca maggior dolore.
Emollienti
Semicupi con disinfettante
Dilatazione anale in anestesia locale o regionale ha un tasso di recidiva del 20 % . La dilatazione determina in ½ dei pazienti lesioni sfinteriali non determinanti incontinenza fecale.
DIALTAZIONI ANALI TECNICA
Lo scopo è quello di determinare una graduale lesione delle fibre dello sfintere anale interno a mezzo di candele di plastica di misura graduata.
Il paziente previa esecuzione di bagni caldo-tiepidi deve applicare il cilindro dilatatore in sede transanale previo riscaldamento dello stesso cilindro per immersione nell’acqua calda e applicazione di un gel anestetico (Emla e/o Luan) anch’esso leggermente riscaldato a bagno. Inizialmente la terapia prevede l’introduzione transanale del cilindro medio negli adulti, piccolo invece nei bambini, le sedute devono essere della durata di 5 minuti ciascuna ed eseguite due volte al giorno per 40-60 giorni.
TERAPIA CHIRURGICA
SFINTEROTOMIA PARZIALE LATERALE INTERNA.
1) TECNICA SECONDO PARKS
Il paziente dopo avere eseguito l’anestesia spinale viene accuratamente posizionato in posizione litotomica dorsale e quindi si esegue un’accurata disinfezione della cute.
Introdotto il divaricatore di Eisenhammer a livello anale, cosi da ottenere una dilatazione graduata del canale anale, viene eseguita un’ispezione circonferenziale del canale anale. Il divaricatore offre il vantaggio di dilatare il canale anale, questa manovra aiuta l’operatore a mettere in tensione lo sfintere interno e quindi consente di palpare la depressione che si crea tra lo stesso e lo sfintere esterno, il divaricatore inoltre permette di avere sempre sotto visione la linea pettinata durante le fasi successive dell’intervento. Individuata la sede della ragade, viene eseguita in sede laterale sinistra una breve incisione parallela alla linea ano-cutanea di 1-1,5 cm di lunghezza a pochi millimetri di distanza dalla linea ano-cutanea. Viene quindi scollato il margine mucoso a questo punto si procede dissecando con forbice lo sfintere interno fino alla linea pettinata (SFINTEROTOMIA INTERNA PARZIALE) che deve essere raggiunta ma non oltrepassata (SFINTEROTOMIA INTERNA TOTALE) per evitare l’incontinenza.
La dissezione medialmente allo sfintere interno deve passare rasente allo stesso per evitare di danneggiare le vene del plesso sottomucoso. Una variante di questa tecnica consiste nel eseguire la sintesi dello sfintere interno con legasure-precise ottenendo un migliore effetto sull’emostasi, questa variante tecnica è particolarmente utile nei soggetti affetti da coagulopatie congenite o iatrogene. La ragade viene lasciata in sede dopo la sfinterotomia cicatrizzerà nel giro di 10 giorni. Vengono infine posizionati uno o due punti in materiale riassorbibile in modo da chiudere la ferita cutanea.
La sfinterotomia nelle ragadi sclerotiche croniche o nelle ragadi infette può essere eseguita sul letto della ragade (SFINTEROTOMIA POSTERIORE CON ANOPLASTICA SECONDO ARNOUS) e associata all’escissione della ragade tuttavia in questi casi è possibile una guarigione con cicatrice a forma di doccia del canale anale o a buco di serratura che può essere responsabile di rari episodi di incontinenza ai gas o ai liquidi.