Ascessi e Fistole anali
Gli ascessi e le fistole anali vanno considerati come la stessa affezione in stadio evolutivo differente, infatti la fistola anale nasce come ascesso perianale è quindi da considerare come la fase acuta di un’infezione di una o più ghiandole del canale anale, rappresentano le più frequenti suppurazioni della regione ano-rettale e originano nell’ano a partire da una infezione a carico delle ghiandole di Hermann e Desfosses presenti a livello delle cripte della linea pettinata. Le fistole anali sono espressione della cronicizzazione di un’ ascesso anale. Ogni cripta presenta 2-3 sbocchi ghiandolari, le ghiandole penetrano nello strato muscolare fino a oltrepassare lo sfintere interno e non oltre. È fondamentale scoprire l’orifizio interno, l’infezione tende a propagarsi attraverso i muscoli grazie ai canali ghiandolari per poi aprirsi nella cute per mezzo di un orifizio esterno. La classificazione si fonda sull’altezza dei tragitti che si vanno a creare nell’apparato sfinterico.
L’infezione si sviluppa tra sfintere esterno e sfintere interno (infezione intersfinterica primitiva). Questa infezione successivamente si propaga verso vie di diffusione diverse, è in questo modo che si spiegano i tramiti multipli delle infezioni verso il margine anale, attraverso lo sfintere esterno e nello spessore della parete rettale.
Esempio di paziente
con fistole complesse cerchiate con setone
Parks in base al rapporto che le fistole hanno con l’apparato sfinterico distingue quattro gruppi di fistole: Fistole inter-sfinteriche (Tipo I), Fistole trans-finteriche (Tipo II), Fistole sovra-sfinteriche (Tipo III), Fistole extra-sfinteriche. (Tipo IV).
Nelle fistole inter-sfinteriche (Tipo I) il tramite ha sede tra sfintere interno ed esterno possono presentare orifizio esterno in sede perianale bassa oppure non presentare alcun orifizio esterno in questo caso si tratta di un ascesso anale chiuso.
Nelle fistole tran-sfinteriche (Tipo II) il tramite attraversa lo sfintere esterno rimanendo sempre al disotto del muscolo puborettale , il tramite raggiunge cosi la fossa ischio-rettale ed arriva cosi alla cute. In queste fistole è quindi riconoscibile un orifizio secondario molto più laterale rispetto al margine anale come nelle fistole di tipo I.
Nelle fistole sovra-sfinteriche (Tipo III) il tramite a partire dallo spazio inter-sfinterico, primaria sede dell’infezione, propaga verso l’alto sempre nello spazio intersfinterico, oltrepassa perforando l’elevatore dell’ano e quindi scende nella fossa ischio rettale fino alla cute esterna .
La diagnosi e la terapia delle suppurazioni anali implica una precisa conoscenza anatomica della regione
Nelle fistole extra-sfinteriche (Tipo IV) il tramite subisce un percorso anomalo e sempre al di fuori dello sfintere esterno. Sono spesso esiti di ascessi di origine addominale , pelvica o di altra natura . In pratica sono fistole retto-perineali.
FISTOLE EXTRASFINTERICHE COMPLESSE
Circa il 70 % delle fistole anali vengono classificate come fistole semplici, il 30 % risultano complesse, la percentuale delle fistole complesse osservate aumenta nei centri ad alta specializzazione a scapito delle fistole semplici
FISTOLOGRAFIA
TECNICA CHIRURGICA
Sia nella fase acuta che in quella cronica il trattamento delle fistole è esclusivamente chirurgico che spesso deve essere programmato in più tempi operatori. Un chirurgo colo-rettale esperto non dove essere né troppo aggressivo nel trattamento delle suppurazioni anali, per non rischiare di sezionare una parte sproporzionata dello sfintere anale determinando incontinenza alle feci, né troppo cauto per non rischiare di asportare in modo incompleto la base della fistola, favorendone la recidiva.
L’ascesso perianale va sempre inciso il più presto possibile e svuotato del suo contenuto corpuscolato è, se indicato drenato anche da drenaggi multipli. Mediante l’incisione cutanea viene aperta la cavità e favorita la fuoriuscita del materiale purulento. I piccoli ascessi anali possono essere trattati in ambulatorio in anestesia locale. Ovviamente un ascesso più grande e più approfondito sui piani circostanti richiederà il ricovero ospedaliero ed una differente scelta anestesiologica.
La terapia delle fistole peri-anali è esclusivamente chirurgica, prevede l’individuazione del tramite fistoloso, il drenaggio delle raccolte ascessuali e l’asportazione radicale del tramite fistoloso. Va considerato che il trattamento chirurgico delle fistole perianali deve essere effettuato da uno specialista accreditato, in quanto non è scevro da possibili complicanze pertanto va sempre eseguito da chi è in grado di rispettare l’anatomia e la funzionalità degli sfinteri anali. La chirurgia per la fistola infatti, prevede che venga sezionata una piccola porzione dello sfintere anale per poter aprire il tramite fistoloso, previa identificazione dell’orifizio secondario ( esterno) e di quello primario ( interno). In tal maniera la fistola viene aperta messa a piatto.
La terapia chirurgica delle fistole è sempre in funzione della gravità e complessità della fistola non è quindi possibile standardizzare una tecnica singola mentre è conveniente associare al trattamento alcuni principi di tecnica .
La fistulotomia: consiste nella messa a piatto del tramite fistoloso a partire dall’orifizio secondario esterno per raggiungere quello interno, nelle forme alte vi è il rischio di sviluppare incontinenza perché il sacrificio sfinteriale interno diventa importante. Rappresenta una tecnica valida per le fistole inter-sfinteriche semplici.
Cerchiaggio con setone : consiste nel posizionamento di un setone di filo di seta o di qualsiasi materiale non riassorbibile nel tragitto del tramite fistoloso che va lasciato in situ per 4-8 settimane in modo da provocare sia il drenaggio della fistola che una progressiva sclerosi.
CERCHIAGGIO CON SETONE
Sezione lenta dello sfintere: il tramite viene circondato da un laccio elastico che a scadenze settimanali viene stretto in modo da permettere una dissociazione dello sfintere interno e nello stesso tempo una cicatrizzazione dello stesso nella sua parte esterna al laccio. Questa tecnica è particolarmente utile nelle fistole inter-sfinteriche alte e nelle tran-sfinteriche.
La fistulectomia: consiste nella dissezione e contestuale asportazione dell’intero tragitto fistoloso comprendendo alcuni millimetri di tessuto sano circostante.